Базові дії запобігання гіпотермії

Гіпотермію простіше попередити, ніж боротися з її наслідками. Тому при наданні домедичної допомоги в бойових умовах слід приділяти значну увагу заходам із профілактики втрати тепла та активного зігрівання пораненого. Гіпотермія може розвиватися і при відносно високій температурі довкілля, тож запобігання гіпотермії є необхідним етапом в будь-яку пору року.

Проблематика

Аналітичний департамент отримав спостереження, в якому вказується, що інструктори з тактичної медицини недостатньо розкривають тему запобігання та боротьби з гіпотермією. Під час викладання курсу на літері H (Hypothermia Prevention) протоколу MARCH від CoTCCC (Committee on Tactical Combat Casualty Care) вони рекомендують використовувати як основний, а інколи і єдиний засіб тонку одношарову термоковдру (Ізофолія), яка неефективна при значній крововтраті та в холодну пору року. Крім того, вона має демаскуючі властивості через її яскравий колір, що підвищує ризик для поранених і рятувальників.

Автор спостереження звертає увагу на необхідність зміни підходу інструкторів при викладанні курсів з ширшим розкриттям теми з гіпотермії та зміною акценту в бік використання військовослужбовцями засобів, зазначених в рекомендаціях CoTCCC. А саме: багатошарових та активних зігріваючих ковдр, використання підручних пасивних засобів для зігрівання пораненого (звичайна ковдра, пончо, каримат, спальник тощо) та не обмежуватись лише однією ізофолією.

Хід аналізу

Гіпотермія – це патологічний стан організму, при якому температура тіла людини падає нижче необхідної для підтримки нормального функціонування організму. Гіпотермія входить до так званої «тріади смерті», де гіпотермія разом зі значною крововтратою може призвести до порушення функції згортання крові і як наслідок — поновлення або посилення кровотеч та подальшої смерті пораненого.

Запобігання гіпотермії – це літера «Н» в акронімі MARCH, котрий є уніфікованою послідовністю дій з надання першої допомоги при бойовій травмі від CoTCCC. Рекомендації CoTCCC є прийнятою практикою з тактичної медицини в арміях країн НАТО та України. Також він закріплений наказом Головнокомандувача ЗСУ №202 від 16.07.2022.

Як базові дії із запобігання гіпотермії CoTCCC у своїх настановах рекомендують всім рівням знань для рятувальників (ASM, CLS, СMC, MP) якомога швидше:

1. Ізолювати від вітру та холодної поверхні за допомогою каримату, матрацу, нош тощо (оскільки земля є найбільший поглинач тепла);
2. Зняти вологий одяг з пораненого та за можливості замінити його на сухий;
3. Зігріти пораненого за допомогою пасивних та активних засобів зігрівання (Blizzard, спальник, ковдра, ізофолія тощо).

Також настанови рекомендують за можливістю замінювати імпровізовані засоби для захисту від гіпотермії (як-от спальний мішок або звичайну ковдру) на більш ефективні ізольовані системи, такі як Blizzard Survival Bag або HRS-I.

Починаючи з рівня CLS і вище, Co-TCCC рекомендують за можливістю якомога швидше застосувати активні або додаткові пасивні засоби проти гіпотермії.

Активні термоковдри (наприклад, ReadyHeat Blanket) – це одноразові ковдри, які при контакті з киснем у повітрі починають генерувати тепло (до+40°C) і тримають його 8 годин.

Пасивні термоковдри (наприклад, Blizzard Survival Bag) – це багатошарова ковдра-мішок, яка герметично ізолює пораненого від впливу вітру та опадів завдяки власній герметичності та багатошаровій структурі. Ця ковдра здатна ефективно блокувати втрату тепла та забезпечувати пасивне зігрівання шляхом відбиття від одного з шарів тепла пораненого та утримувати його всередині.

Залежно від обставин, активні та пасивні засоби можна поєднувати, щоб збільшити ефективність зігрівання пораненого. Важливо якнайшвидше виконати базові дії, а потім посилити їх, використовуючи активні чи пасивні термоковдри. Якщо нехтувати базовими діями й залишити пораненого лежати на землі у вологому одязі, – навіть найкращі засоби із запобігання гіпотермії можуть бути неефективними.

Активні термоковдри та пасивні багатошарові ковдри не входять до стандартної аптечки бійця насамперед через великий розмір. Натомість CoTCCC рекомендує їх мати в аптечці підрозділу або в CLS bag на додаток до інших необхідних засобів для надання допомоги.

Коли у рятувальника відсутні активні або пасивні термоковдри, рекомендується застосувати імпровізовані засоби. А саме: розмістити пораненого не на холодній поверхні (земля, бетон, підлога) поклавши на каремат, замінити вологий/мокрий одяг на сухий, вкутати пораненого в спальний мішок та огорнути пончо, щоб герметично захистити від вітру та вологи. Завдяки цьому навколо пораненого з’явиться імпровізована багатошарова система.

Картинка з відео: Гіпотермія. Запобігання гіпотермії. Огляд та порівняння термоковдр.

Як засіб для запобігання/боротьби з гіпотермією в українських підрозділах часто зустрічається одношарова рятувальна ковдра, вона входить до складу загальновійськової аптечки та до складу аптечок, якими волонтери забезпечують військовослужбовців.

Рятувальна ковдра (космічна ковдра, ізофолія, термоковдра) – це одношарова ковдра, виконана з поліестеру та тонкого шару алюмінію. Вона була розроблена вченими NASA, після чого стала популярною серед рятувальних служб та туристів. Через свій яскравий вигляд (з одного боку срібляста, з іншого – золотиста) турист, закутаний в неї, більш помітний для рятувальних служб. За своїми властивостями частково підходить під визначення пасивної термоковдри, бо здатна відбивати частку тепла та повертати його людині. Ця ковдра працює лише за умови щільного укутування в неї людини та якщо поранений має здатність виробляти тепло (не перебуває у стані шоку від крововтрати). Досвідчені туристи розуміють, що не варто сподіватись лише на рятувальну ковдру в контексті недопущення гіпотермії. Вона сама по собі не здатна зігріти людину, а здатна лише частково захистити від опадів та вітру. У певних випадках її застосування може більше нашкодити потерпілому, ніж допомогти, тому варто розуміти її використовувати.

В рекомендаціях CoTCCC ця ковдра зустрічається лише на рівні CMC (Combat Medic-Corpsman), як тимчасовий імпровізаційний засіб за відсутності багатошарової або активної термоковдри.

Згідно з публікацією TSG Associates – Британська асоціація, яка займається питаннями гіпотермії, – рятувальна ковдра може бути ефективна тільки за умови нормальної температури тіла пораненого. В інших випадках, за словами експерта Йоргена Мелау, ізофолія буде неефективна, оскільки вона не здатна утримувати температуру всередині. Експерт зазначає, що стандартний розмір ізофолії (160х210 см) замалий для того, щоб ізолювати середньостатистичну людину від зовнішнього середовища та холодної поверхні землі. За відсутності спеціалізованих засобів із запобігання гіпотермії Йорген Мелау радить імпровізувати керуючись тими ж принципами, що рекомендує CoTCCC: поранений має бути над землею, сухий та щільно ізольований від зовнішнього впливу. За можливості – якнайшвидше використати спеціалізовані засоби (активні та багатошарові ковдри).

У процесі дослідження, були проведені інтерв’ю з представниками організацій з навчання тактичної медицини для військовослужбовців Сил оборони України.

За результатами інтерв’ю підтверджено, що ізофолія є широко розповсюдженою на навчаннях, оскільки, на думку більшості опитаних інструкторів, це єдиний наявний засіб для запобігання гіпотермії. Також надмірна увага під час навчання приділяється ізофолії через прагнення навчити користуватись тим, що є в аптечках. При цьому недостатньо акцентуючи, а інколи й зовсім не приділяючи уваги, на важливості саме базових дій відповідно до рекомендацій CoTCCC із запобігання гіпотермії.

Опитані інструктори вважають, що одношарова ізофолія має такі ж функції та властивості з ізоляції пораненого, як і багатошарова термоковдра Blizzard. У відео, де інструктор Сава порівнює різні термоковдри видно, що жодна з представлених ізофолій, на відміну від Blizzard, не змогла б герметично ізолювати від вітру та опадів. Тепло, яке поранений здатен ще на стадії запобігання гіпотермії виділяти, не буде триматись всередині та гріти його, а буде виходити назовні через не аовну ізоляцію, що пришвидшить настання гіпотермії.

Отже, навчання, де наголошують виключно на використанні ізофолії, може створювати хибне уявлення, що лише однієї ізофолії може бути достатньо для запобігання/боротьби з гіпотермією.

Це уявлення може бути небезпечним для поранених. Тому що військовослужбовці, які мають надавати допомогу, можуть обмежитися лише ізофолією та не враховувати важливість базових рекомендацій CoTCCC – використання карематів, теплого одягу, спальних мішків тощо. У такому випадку, неефективна профілактика з попередження гіпотермії призведе до стану гіпотермії у пораненого, а це – поставить під ризик його життя та здоров’я.

Інструктори, які під час навчання наголошують на важливості виконання базових дій із запобігання гіпотермії, підкреслили успішність запам’ятовування військовослужбовцями акроніма Т.С.Н. (Теплий, Сухий, Над землею).

На думку усіх рпитаних під час дослідження, яскравий колір ізофолії є сильним демаскуючим фактором через високу помітність з ворожих БпЛА, що збільшує ризик вогневого ураження по місцю скупчення бійців. За словами бойових медиків, скупчення використаних ізофолій навколо стабілізаційних пунктів привертає увагу ворожих БпЛА та наражає ці об’єкти на небезпеку.

Усі з опитуваних інструкторів сказали, що під час своїх навчань наголошують на важливості маскування пораненого та контролюють це під час практичних відпрацювань. Один з інструкторів зазначив, що за власною ініціативою демонструє ізофолію, що має один бік матово-зелений, що потенційно може вирішити демаскуючий фактор. Проте колір ковдри не робить її ефективнішою, тож все одно важливо наголошувати на базових діях із запобігання втрати тепла.

Для оцінки важливості маскування аналітик відділу провів польовий тест п’яти засобів запобігання гіпотермії. Оператори дронів відзначили, що всі дії під час тесту були добре помітні, особливо при використанні засобів зі сріблястим покриттям (звичайна ізофолія, внутрішня сторона зеленої ізофолії, Blizzard), які давали сильний відблиск. На думку аналітика, всі засоби себе показали чудово, окрім звичайної ізофолії. Ця термоплівка сильно демаскує місцеперебування рятувальника. Крім цього, однієї ізофолії може бути недостатньо через її малий розмір, щоб повністью та якісно загорнути пораненого. Якщо кращої альтернативи немає, варто використовувати 2 шт. зеленого кольору на одного пораненого. З багатошаровою ковдрою blizzard та з одного боку зеленою ізофолією треба працювати так щоб як можна менше світити срібну сторону яка може демаскувати. Засоби Blizzard та HRS-I, а також імпровізований комплект (спальний мішок + пончо) не мали проблем із маскуванням та розміром.

DOTMLPFI

У розрізі базових компонентів спроможності DOTMLPFI першочергової уваги потребують такі аспекти:

D (доктрина) – Невідповідність інформації, яку викладають інструктори з тактичної медицини із запобігання гіпотермії у пораненого, відповідно до базових рекомендацій CoTCCC.

T (підготовка) – Навчальні курси з тактичної медицини в собі містять замало інформації по роботі з літерою H (Hypothermia Prevention) алгоритму MARCH через те, що інструктори обмежуються використанням ізофолії. Це призводить до нехтування базовими діями рятувальника, на яких слід наголошувати незалежно від рівня курсу.

Material (ресурсне забезпечення) – В наказах №1459 від 14.08.2023 та №506 від 27.08.2024, які затверджують оновлений перелік обов’язкових засобів в індивідуальній аптечці військовослужбовця, відсутнє зазначення необхідного кольору термоковдри (ізофолії) для того, щоб вона не демаскувала поранених та рятувальників. Зазначені її розміри можуть бути замалі для повного та належного загортання пораненого в неї.

Першопричини

1. Доступність ізофолії. Її широка популярність виходить з її низької вартості, компактності та великої кількості пропозицій на ринку. Тому вона є стандартним компонентом в більшості аптечок першої допомоги (цивільні, військові, туристичні тощо) як засіб для запобігання гіпотермії.
2. Інструктори приділяють на заняттях їй надмірну увагу через прагнення навчити військових користуватись тим, що може бути у них в аптечці.

Висновки

Проаналізувавши інформацію CoTCCC та BioMed Central стосовно бойових травм в холодних регіонах, проведених інтерв’ю з інструкторами та автором спостереження, варто зазначити, що CoTCCC не надає конкретних вимог до використовуваного обладнання для запобігання гіпотермії. Це може пояснювати надмірний акцент на ізофолії у викладанні. Проте цей акцент варто змістити у бік застосування базових принципів CoTCCC із запобігання гіпотермії – пораненого потрібно розмістити над поверхнею землі, замінити мокрий одяг, зігріти наявними засобами. Наприклад, вкутати в спальний мішок та загорнути в пончо, що загалом дасть імпровізоване багатошарове пасивне зігрівання пораненого. Це обумовлено тим, що якщо обмежуватись лише використанням ізофолії – це не дасть пораненому жодного результату, як і будь-який інший засіб без дотримання основних принципів. Поранений буде втрачати тепло замість того, щоб його втримувати, а це призведе до розвитку гіпотермії.

В результаті аналізу, інструкторам, котрі здійснюють навчання з тактичної медицини, рекомендується змінити підхід до викладання блоку запобігання гіпотермії рівня ASM та зробити його відповідним до настанов CoTCCC зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії. А саме:

1. Ізолювати пораненого від вітру та холодної поверхні за допомогою каримату, матрацу, нош тощо (оскільки земля є найбільший поглинач тепла).
2. Зняти вологий одяг з пораненого та за можливості замінити його на сухий.
3. Зігріти пораненого за допомогою пасивних та активних засобів зігрівання (Blizzard, спальник, ковдра, ізофолія тощо).

Розповідаючи про використання термоковдри (ізофолії), обов’язково наголошувати на необхідності її маскування або заміни на менш помітні засоби з метою недопущення виявлення власних позицій з неба.

План коригувальних дій

Рекомендована дія (Remedial Action)	Орган виконання завдання (Action Body)
Змінити підхід до викладання блоку запобігання гіпотермії на рівні ASM та зробити його відповідним до настанов CoTCCC зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії.	Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули», штатні інструкторські групи з тактичної медицини в навчальних центрах ЗСУ, позаштатні інструкторські групи з тактичної медицини.
Розповсюдити інформацію щодо необхідності зміни підходу до викладання блоку запобігання гіпотермії на рівні ASM та зробити його більш відповідним до настанов CoTCCC Open зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії серед інструкторів та інструкторських груп, дотичнх до навчання тактичної медицини.	Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули».
Поінформувати волонтерів, які займаються забезпеченням засобами тактичної медицини про необхідність внесення змін в склад військових аптечок: Термоковдра повинна мати зелений або камуфльований матовий колір з одного боку. Збільшити до 2 термоковдр в аптечці, щоб можна було повністю вкривати поранених.	Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули».
Внести зміни в наказ №506 від 27.08.2024: Термоковдра повинна мати зелений або камуфльований матовий колір з одного боку. Збільшити кількість термоковдр до 2 в аптечці, щоб можна було повністю вкривати поранених.	Департаменту охорони здоров’я Міністерства оборони України.

Альтернативні варіанти розвʼязання проблеми

1. Нічого не робити. Військовослужбовці будуть отримувати неналежну допомогу із запобігання гіпотермії та наштовхуватись на ризик бути демаскованими звичайною рятувальною ковдрою.
2. Замість ізофолії радити військовим мати з собою в груповій аптечці (CLS bag) або транспорті багатошарову термоковдру Blizzard Survival Bag та активну термоковдру Ready Heat Blanket для зігрівання пораненого. Вони ефективніші у запобіганні гіпотермії, ніж використання ізофолії, не потребують маскування, оскільки ковдра Blizzard має зелений колір.
3. Рекомендувати військовим замінити звичайну яскраву ізофолію на ті, які з одного боку будуть зелено-матові або камуфльовані. Збільшити кількість в аптечці до 2 штук для якісного укутування пораненого. Це може частково розв’язати проблему з демаскуванням, проте на загальну її ефективність без дотримання базових заходів із запобігання гіпотермії жодним чином не вплине.

Консультації. Перелік джерел

1. Американський курс тактичної медицини TCCC для військових
2. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines 25 January 2024
3. Joint Theater Trauma System Настанови з клінічної практики
4. CoTCCC Recommended Devices & Adjuncts
5. Research progress on combat trauma treatment in cold regions – Military Medical Research
6. Colin Smart on LinkedIn: #rescue #hypothermia #tccc | 16 comments
7. How to care for a cold person
8. Оновлено склад індивідуальної загальновійськової аптечки
9. Space blanket
10. Гіпотермія. Запобігання гіпотермії. Огляд та порівняння термоковдр.
11. How An EMERGENCY Blanket Almost KILLED me! | Winter Camping FAIL!
12. GO FAR equipment
13. Managing trauma induced hypothermia within the austere environment – TSG
14. Наказ Головнокомандувача ЗСУ №202 від 16.07.2022.
15. Інтерв’ю: інструктор з тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули»
16. Інтерв’ю: інструктор з тактичної медицини «Благодійного фонду Pulse»
17. Інтерв’ю: інструктор з «Тактичної медицини Північ».
18. Наказ про затвердження Переліків лікарських засобів та медичних виробів, якими забезпечується особовий склад сил безпеки і сил оборони для надання домедичної допомоги.