Базові дії запобігання гіпотермії
Гіпотермію простіше попередити, ніж боротися з її наслідками. Тому при наданні домедичної допомоги в бойових умовах слід приділяти значну увагу заходам із профілактики втрати тепла та активного зігрівання пораненого. Гіпотермія може розвиватися і при відносно високій температурі довкілля, тож запобігання гіпотермії є необхідним етапом в будь-яку пору року.
Проблематика
Аналітичний департамент отримав спостереження, в якому вказується, що інструктори з тактичної медицини недостатньо розкривають тему запобігання та боротьби з гіпотермією. Під час викладання курсу на літері H (Hypothermia Prevention) протоколу M.A.R.C.H. від CoTCCC вони рекомендують використовувати тонку одношарову термоковдру (Ізофолія), яка неефективна при значній крововтраті та в холодну пору року. Крім того, вона має демаскуючі властивості, що підвищує ризик для поранених і рятувальників.
Автор спостереження зауважує на необхідності змін підходу інструкторів при викладанні курсів, з ширшим розкриттям теми по гіпотермії та зміною акценту в бік використання військовослужбовцями засобів, зазначених в рекомендаціях CoTCCC. А саме: багатошарових або активних зігріваючих ковдр, використання підручних пасивних засобів для зігрівання пораненого (звичайна ковдра, пончо, каримат, спальник тощо) та не обмежуватись лише однією ізофолією.
Хід аналізу
Гіпотермія – це патологічний стан організму, при якому температура тіла людини падає нижче необхідної для підтримки нормального функціонування організму. Гіпотермія входить до так званої «тріади смерті», де гіпотермія разом зі значною крововтратою може призвести до порушення функції згортання крові і як наслідок — поновлення або навіть посилення кровотеч та подальшої смерті пораненого.
Запобігання гіпотермії – це літера «Н» в акронімі M.A.R.C.H., котрий є уніфікованим протоколом дій з надання першої допомоги при бойовій травмі від CoTCCC. Цей протокол є прийнятою практикою з тактичної медицини в арміях країн НАТО та України. Також він закріплений наказом Головнокомандувача ЗСУ №202 від 16.07.2022.
Як базові дії із запобігання гіпотермії CoTCCC у своїх настановах рекомендують всім рівням знань для рятувальників (ASM, CLS, СMC, MP). Пораненого потрібно підняти з землі, оскільки земля є найбільший поглинач тепла. За можливості, якомога швидше замінити мокрий одяг на сухий, вкутати звичайними ковдрами, пончо, спальними мішками. Наступними кроками рівня CLS і вище, CoTCCC рекомендують якомога швидше застосувати активні або додаткові пасивні засоби проти гіпотермії.
Активні термоковдри (наприклад, ReadyHeat Blanket) – це одноразові нагрівальні ковдри, які при контакті з киснем у повітрі починають відразу генерувати тепло (до+40°C) і тримають його 8 годин.
Пасивні термоковдри (наприклад, Blizzard Survival Bag) – це багатошарова ковдра, яка герметично ізолює пораненого від впливу вітру та води завдяки власній герметичності та багатошаровій структурі. Ця ковдра здатна ефективно блокувати втрату тепла та забезпечувати пасивне зігрівання шляхом відбиття від одного з шарів ковдри тепла пораненого та утримувати його всередині.
Залежно від обставин, активні та пасивні засоби можна поєднувати, відтак збільшити ефективність зігрівання пораненого. Важливо виконати спочатку базові дії із запобігання гіпотермії, після них – використовувати активні чи пасивні ковдри, бо інакше поранений буде втрачати тепло.
Активні термоковдри не входять до аптечки бійця насамперед через великий розмір. Натомість CoTCCC рекомендує їх мати в груповій аптечці (CLS bag) на додаток до інших засобів для надання допомоги.
Коли у рятувальника відсутні активні або пасивні термоковдри, рекомендується застосувати імпровізовані засоби. А саме: розмістити пораненого не на холодній поверхні (земля, бетон, підлога) поклавши на каремат, замінити вологий/мокрий одяг на сухий, вкутати пораненого в спальний мішок та огорнути пончо, щоб герметично захистити від вітру та вологи. Завдяки цьому навколо пораненого з’явиться імпровізована багатошарова система.
Як засіб для запобігання/боротьби з гіпотермією часто зустрічається одношарова рятувальна ковдра, вона входить до складу загальновійськової аптечки та до складу аптечок, якими волонтери забезпечують військовослужбовців. Такі дані озвучили автор спостереження та опитані інструктори з тактичної медицини.
Рятувальна ковдра (космічна ковдра, ізофолія, термоковдра) – це одношарова ковдра, виконана з поліестеру з тонким шаром алюмінію. Вона була початково розроблена вченими NASA, після чого стала популярною серед рятувальних служб та туристів. Через свій яскравий вигляд (з одного боку срібляста, з іншого – золотиста) турист, закутаний в неї, більш помітний для рятувальних служб. За своїми властивостями частково підходить під визначення пасивної термоковдри, бо здатна відбивати певну частку тепла та повертати його людині. Досвідчені туристи розуміють, що не варто сподіватись лише на рятувальну ковдру в контексті недопущення гіпотермії. Вона сама по собі не здатна зігріти людину, а здатна лише частково захистити від опадів та вітру. У певних випадках її застосування може більше нашкодити потерпілому, ніж допомогти, тому варто вміти її використовувати.
В рекомендаціях CoTCCC ця ковдра зустрічається лише на рівні CMC (Combat Medic-Corpsman), як тимчасовий імпровізаційний засіб за відсутності багатошарової або активної термоковдри.
Згідно з публікацією TSG Associates – Британська асоціація, яка займається питаннями гіпотермії, – рятувальна ковдра може бути ефективна тільки за умови нормальної температури тіла пораненого. В інших випадках, за словами експерта Йоргена Мелау, ізофолія буде неефективна, оскільки вона не здатна утримувати температуру всередині. Експерт зазначає, що стандартний розмір ізофолії (160х210 см) замалий для того, щоб ізолювати середньостатистичну людину від зовнішнього середовища та холодної поверхні землі. За відсутності спеціалізованих засобів із запобігання гіпотермії Йорген Мелау радить імпровізувати керуючись принципами, щоб поранений був над землею, сухим та щільно ізольований від зовнішнього впливу. За можливості – використати спеціалізовані засоби (активні та багатошарові ковдри).
У процесі дослідження спостереження, були проведені інтерв’ю з представниками організацій, що проводять навчання з тактичної медицини для військовослужбовців Сил оборони України.
За результатами інтерв’ю підтверджено, що ізофолія є широко розповсюдженою на навчаннях, оскільки, на думку більшості опитаних інструкторів, це єдиний наявний засіб для запобігання гіпотермії. Також надмірна увага під час навчання приділяється ізофолії через прагнення навчити користуватись тим, що є в аптечках. При цьому недостатньо акцентуючи, а інколи й зовсім не приділяючи уваги, на важливості саме базових дій відповідно до рекомендацій CoTCCC із запобігання гіпотермії.
Деякі з інструкторів вважають, що одношарова ізофолія має такі ж функції та властивості з ізоляції пораненого, як і багатошарова термоковдра Blizzard. У відео, де інструктор Сава порівнює різні термоковдри видно, що жодна з представлених ізофілій, на відміну від Blizzard, не змогла герметично ізолювати від дощу, вітру та повітря. Тепло, яке поранений здатен ще на стадії запобігання гіпотермії виділяти, не буде триматись всередині та гріти, а буде виходити назовні, що пришвидшить настання гіпотермії.
Отже, навчання, де наголошують виключно на використанні ізофолії, створює хибне уявлення, що однієї ізофолії може бути достатньо для запобігання/боротьби з гіпотермією.
Це уявлення може бути небезпечним для поранених, тому що військовослужбовці, які мають надавати допомогу, можуть обмежитися лише ізофолією та не враховувати каримати, теплий одяг, спальні мішки та інші можливі засоби. У такому випадку, неефективна профілактика з попередження призведе до стану гіпотермії у пораненого, а це – поставить під ризик його життя та здоров’я. Запобігти гіпотермії можна виконавши базові рекомендації CoTCCC.
Більшість з опитуваних інструкторів, при викладанні базових дій із запобігання гіпотермії, наголосили на успішності запам’ятовування військовослужбовцями акроніму Т.С.Н. (Теплий, Сухий, Над землею).
На думку опитаних інструкторів яскравий колір ізофолії є демаскуючим фактором через високу помітність з ворожих БпЛА, що збільшує ризик вогневого ураження по місцю скупчення бійців. За словами двох бойових медиків, скупчення використаних ізофілій навколо стабілізаційних пунктів привертає увагу ворожих БпЛА та наражає ці об’єкти на небезпеку вогневого ураження.
Усі з опитуваних інструкторів сказали, що під час своїх навчань наголошують на важливості маскування пораненого та контролюють цей момент під час практичних відпрацювань. Один з інструкторів зазначив, що за власною ініціативою демонструє ізофолію, що має один бік матово-зелений, що потенційно може вирішити демаскуючий фактор. Проте колір ковдри не робить її ефективнішою, тож все одно важливо наголошувати на базових діях із запобігання втрати тепла.
Для оцінки важливості маскування аналітик відділу провів польовий тест п’яти засобів запобігання гіпотермії. Оператори дронів відзначили, що всі дії під час тесту були добре помітні, особливо при використанні засобів зі сріблястим покриттям (звичайна ізофолія, внутрішня сторона зеленої ізофолії, Blizzard), які давали сильний відблиск. На думку аналітика, всі засоби себе показали чудово, окрім звичайної ізофолії. Ця термоплівка сильно демаскує місцеперебування рятувальника. Крім цього, однієї ізофолії може бути недостатньо через її малий розмір, щоб повністью та якісно загорнути пораненого. Якщо кращої альтернативи немає, варто використовувати 2 шт. зеленого кольору на одного пораненого. З багатошаровою ковдрою blizzard та з одного боку зеленою ізофолією треба працювати так щоб як можна менше світити срібну сторону яка може демаскувати. Засоби Blizzard та HRS-I, а також імпровізований комплект (спальний мішок + пончо) не мали проблем із маскуванням та розміром.
DOTMLPFI
У розрізі базових компонентів спроможності DOTMLPFI першочергової уваги потребують такі аспекти:
D (доктрина) – Невідповідність інформації, яку викладають інструктори з тактичної медицини із запобігання гіпотермії у пораненого, відповідно до базових рекомендацій CoTCCC.
T (підготовка) – Навчальні курси з тактичної медицини в собі містять замало інформації по роботі з літерою H (Hypothermia Prevention) алгоритму M.A.R.C.H. через те, що інструктори акцентують увагу на використанні ізофолії та нехтують базовими діями рятувальника, про які потрібно наголошувати незалежно від рівня курсу.
Першопричини
- Доступність ізофолії. Її широка популярність виходить з її низької вартості, компактності та великої кількості пропозицій на ринку. Тому вона є стандартним компонентом в більшості аптечок першої допомоги (цивільні, військові, туристичні тощо) як засіб для запобігання гіпотермії.
- Інструктори приділяють на заняттях їй надмірну увагу через прагнення навчити військових користуватись тим, що може бути у них в аптечці.
Висновки
Проаналізувавши інформацію CoTCCC та BioMed Central стосовно бойових травм в холодних регіонах, проведених інтерв’ю з інструкторами та автором інтерв’ю, варто зазначити, що CoTCCC не надає конкретних вимог до використовуваного обладнання для запобігання гіпотермії. Це може пояснювати надмірний акцент на ізофолії у викладанні. Проте цей акцент варто змістити у бік застосування базових принципів CoTCCC із запобігання гіпотермії – пораненого потрібно розмістити над поверхнею землі, замінити мокрий одяг, укутати в ізофолію, спальний мішок та загорнути в пончо, що загалом дасть імпровізоване багатошарове пасивне зігрівання пораненого. Це обумовлено тим, що якщо обмежуватись лише використанням ізофолії – це не дасть пораненому жодного результату, як і будь-який інший засіб без дотримання основних принципів. Поранений буде втрачати тепло замість того, щоб його втримувати, а це призведе до розвитку гіпотермії.
В результаті аналізу, інструкторам, котрі здійснюють навчання з тактичної медицини, рекомендується змінити підхід до викладання блоку запобігання гіпотермії рівня ASM та зробити його відповідним до настанов CoTCCC зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії. А саме:
- Ізолювання пораненого від холодної поверхні (земля/підлога).
- Зняття мокрого одягу та заміна його на сухий.
- Використання багатошарових та активних ковдр (за можливістю), спальних мішків, пончо та інших підручних засобів для зігрівання пораненого.
Розповідаючи про використання термоковдри (ізофолії), обов’язково наголошувати на необхідності її маскування з метою недопущення виявлення власних позицій з неба.
План коригувальних дій
Рекомендована дія (Remedial Action) | Орган виконання завдання (Action Body) |
Змінити підхід до викладання блоку запобігання гіпотермії на рівні ASM та зробити його відповідним до настанов CoTCCC зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії. | Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули», штатні інструкторські групи з тактичної медицини в навчальних центрах ЗСУ, позаштатні інструкторські групи з тактичної медицини. |
Розповсюдити інформацію щодо необхідності зміни підходу до викладання блоку запобігання гіпотермії на рівні ASM та зробити його більш відповідним до настанов CoTCCC Open зі зміщенням акцентів із використання ізофолії на важливість кінцевої мети з недопущення гіпотермії серед інструкторів та інструкторських груп, дотичнх до навчання тактичної медицини. | Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули». |
Поінформувати волонтерів, які займаються забезпеченням засобами тактичної медицини про необхідність внесення змін в склад військових аптечок: Термоковдра повинна мати зелений або камуфльований матовий колір з одного боку. Збільшити до 2 термоковдр в аптечці, щоб можна було повністю вкривати поранених. | Відділ тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули». |
Внести зміни в наказ №506 від 27.08.2024: Термоковдра повинна мати зелений або камуфльований матовий колір з одного боку. Збільшити кількість термоковдр до 2 в аптечці, щоб можна було повністю вкривати поранених. | Департаменту охорони здоров’я Міністерства оборони України. |
Альтернативні варіанти розвʼязання проблеми
- Нічого не робити. Військовослужбовці будуть отримувати неналежну допомогу із запобігання гіпотермії та наштовхуватись на ризик бути демаскованими звичайною рятувальною ковдрою.
- Замість ізофолії радити військовим мати з собою в груповій аптечці (CLS bag) або транспорті багатошарову термоковдру Blizzard Survival Bag та активну термоковдру Ready Heat Blanket для зігрівання пораненого. Вони ефективніші у запобіганні гіпотермії, ніж використання ізофолії, не потребують маскування, оскільки ковдра Blizzard має зелено-матовий колір.
- Рекомендувати військовим замінити звичайну яскраву ізофолію на ті, які з одного боку будуть зелено-матові або камуфльовані, що може частково вирішити проблему з демаскуванням, проте на загальну її ефективність без дотримання базових заходів із запобігання гіпотермії жодним чином не вплинуть.
Консультації. Перелік джерел
- Американський курс тактичної медицини TCCC для військових
- https://tccc.org.ua/files/downloads/clinical-guidelines-2024-en.pdf
- https://tccc.org.ua/files/downloads/tccc-cpg-33-hypothermia-prevention-monitoring-and-management-ua.pdf
- CoTCCC Recommended Devices & Adjuncts
- Research progress on combat trauma treatment in cold regions – Military Medical Research
- Colin Smart on LinkedIn: #rescue #hypothermia #tccc | 16 comments
- How to care for a cold person
- Оновлено склад індивідуальної загальновійськової аптечки
- Space blanket
- https://youtu.be/Dn_4kk75EsA?si=hvzDafBf8kLAkFDs
- https://www.youtube.com/watch?v=Qjzxl9c-kjE&t=1s
- GO FAR equipment
- https://www.tsgassociates.co.uk/uploads/tsg_sub/guides/Managing trauma induced hypothermia within the austere environment – TSG(3).pdf
- Наказ Головнокомандувача ЗСУ №202 від 16.07.2022.
- Інтерв’ю: інструктор з тактичної медицини «Благодійного фонду Сергія Притули»
- Інтерв’ю: інструктор з тактичної медицини «Благодійного фонду Pulse»
- Інтерв’ю: інструктор з тактичної медицини «Тактичної медицини Північ».
Створено у взаємодії з аналітиками напряму вивчення та впровадження досвіду відділу тактичної медицини Благодійної організації «Фонд Сергія Притули».